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S3-Leitlinie „Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen Patient:innen“ erschienen

Dr. Anne Hardy, Frankfurt

Das Leitlinienprogramm Onkologie hat erstmals eine S3-Leitlinie „Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen Patient:innen“ erarbeitet. Anlass war die Beobachtung, dass viele Krebsbetroffene komplementäre und alternative Methoden nachfragen bzw. nutzen. Auf der anderen Seite fehlt Ärzt:innen oft die Aus-, Fort- und Weiterbildung zu der inzwischen großen Zahl komplementärmedizinischer Methoden. Die Fachleute haben deshalb eine evidenzbasierte S3-Leitlinie für die Verfahren und Substanzen erstellt, die aktuell in Deutschland von Patient:innen genutzt werden bzw. die ihnen angeboten.

Die Leitlinie richtet sich an alle in der Onkologie Tätigen (Ärzt:innen, Pflegekräfte, Psycholog:innen und andere Berufsgruppen). Sie soll ihnen ermöglichen, evidenzbasierte Empfehlungen auszusprechen bzw. Handlungen abzuleiten und gegebenenfalls von konkreten Maßnahmen und Verfahren abzuraten. Im Sinne der Qualitätssicherung in der Krebstherapie soll die Aus-, Fort- und Weiterbildung auf diesem Gebiet gefördert und Versorgungsstrukturen verbessert werden.

Zusätzlich wendet sich die Richtlinie an Berufsgruppen im Gesundheitswesen (z. B. Diätassistent:innen), an Patient:innen- und Selbsthilfeorganisationen, an die Kostenträger sowie an gesundheitspolitische Entscheidungsträger wie das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI), den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA), das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG).

Geplante Beratung an Tumorzentren
Die Autor:innen regen an, dass Patient:innen zukünftig an jedem Tumorzentrum und Behandlungsort zu komplementär-medizinischen Verfahren durch die betreuenden Ärzt:innen und andere Berufsgruppen beraten werden - und damit nicht mehr mit der Suche nach seriöser Information allein gelassen werden. Dabei sollen Patient:innen Möglichkeiten aus den komplementär-medizinischen Bereich aufgezeigt werden. Durch eine umfassende Aufklärung über die Indikation, Kontraindikation und mögliche Wechselwirkungen sollen sie befähigt werden, selbst zu entscheiden, welche Methoden zu ihrer Therapie passen, und begleitend zur laufenden konventionellen Therapie ohne erhöhtes Risiko angewendet werden können. Eine Beratung hat also das Ziel, die Entscheidungsfähigkeit der Patient:innen zu fördern (Mehr zu Inhalt und Ablauf der Beratung in der Kurzfassung der S3-Leitlinie, S. 17).

Für Ärzt:innen hat das Kompetenznetzwerkes KOKON (Dr. Horneber, Prof. Dr. Dobos, Prof. Langhorst) das KOKON-KTO Training entwickelt. Es befähigt sie dazu, nach sechs Stunden e-Learning und zwei Tagen Workshop das Thema komplementäre Methoden systematisch und individualisiert in 20 Minuten mit Patient:innen zu besprechen (siehe dazu die Kurzfassung der S3-Leitlinie, S. 19).

Einbeziehung anderer Berufsgruppen
Die Verfasser:innen der Studie weisen darauf hin, dass Krebspatient:innen bereits jetzt von einem Team behandelt werden, das sich aus unterschiedlichen Berufsgruppen mit unterschiedlichen Kompetenzen zusammensetzt. Sie betonen, dass alle Behandler:innen über gemeinsames Wissen zu onkologischen Erkrankungen verfügen. „Kommen nun Behandler für komplementär-medizinische Maßnahmen hinzu, die bisher nicht Teil des 'klassischen' Behandlungsteams waren, dann ist es wichtig, dass sie sich dieses Wissen aneignen.“ (siehe Kurzfassung, S. 16). Sie verweisen auf 37 Kernkompetenzen, die sie als Basis für die zukünftige Aus-, Fort- und Weiterbildung ansehen. [1]

Studienlage für komplementär-medizinische Verfahren
Die Verfasser geben an, dass sie für einige Schlüsselfragen der S3-Leitlinie trotz sorgfältiger Evidenzaufarbeitung nur wenige Daten gefunden haben. Da es zu einigen der untersuchten komplementär-medizinischen Verfahren bisher kaum Forschung in Form randomisierter klinischer Studien gäbe, konnten sie die klinische Wirksamkeit zum Zeitpunkt der Publikation nicht ausreichend beurteilen. „Dies gilt insbesondere für die Phytotherapie, aber auch für zentrale Fragen bei den Mikronährstoffen. Deshalb empfiehlt die Leitliniengruppe die Durchführung und auch die öffentliche Förderung qualitativ hochwertiger Studien, um diese Wissenslücken zu schließen.“ (Kurzfassung der S3-Leitline, S. 7)

Hinzu kommt, dass viele Studien nur kleine Patient:innenzahlen aufweisen oder eine adäquate Vergleichsgruppe fehlt. Einige Studien zeigen, dass sich die Anwendung komplementär-medizinischer Methoden günstig auf bestimmte Nebenwirkungen der onkologischen Therapie oder auf die Lebensqualität der Betroffenen auswirken kann. Dagegen gäbe es nur in wenigen Studien systematisch erfasste Daten zu potentiell schädlichen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit der klassischen schulmedizinischen Behandlung. Es müsste daher mehr Studien geben, die die von Patient:innen angegebenen komplementären Mittel in Datenbanken auf potenzielle Interaktionen mit der Tumortherapie abgleichen. Auch deshalb sei es wünschenswert, dass alle Krebsbetroffenen frühestmöglich und im Verlauf wiederholt zur aktuellen und geplanten Anwendung von komplementären Maßnahmen befragt und gezielt auf mögliche Interaktionen mit der Krebstherapie hingewiesen werden. (Ein Fragebogen zur Nutzung komplementärmedizischer Verfahren findet sich in Anhang 11 der Kurzfassung der S3-Leitlinie.)

Empfehlungen zu Verfahren der Chinesischen Medizin
Die Leitlinie bewertet von den Verfahren der Chinesischen Medizin Akupunktur/Akupressur, QiGong/Taijiquan und Tuina. Ernährungsberatung und Arzneimitteltherapie wurden ausgelassen. Es gibt lediglich Empfehlungen zu einzelnen westlichen und chinesischen Kräutern. Weitere Verfahren, die für die Krebstherapie beurteilt wurden, waren unter anderem Homöopathie, anthroposophische Komplexbehandlung, Hydrotherapie, Mindfullness Based Stress Reduktion (MBSR), Meditation, Yoga, Bioenergiefeld-Therapien, Nahrungsergänzungsmittel, Kunsttherapie und schwedische Massage.

Regelwerk der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) zu den Formulierungen und Graduierungen von Empfehlungen

Ein übliches Schema zur Graduierung von Empfehlungen ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt (siehe https://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk)

Der Empfehlungsgrad B („sollte“) wurde für die folgenden TCM-Methoden ausgesprochen:
(Siehe Kurzfassung der Leitlinie, S. 165).

Akupunktur

  • Gelenkschmerzen bei Brustkrebspatientinnen durch Aromataseinhibitoren hervorgerufen, Endpunkt Gelenkschmerz
  • Tumorschmerzen bei onkologischen Patient:innen

Taijiquan/Qi Gong

  • Ein- und Durchschlafstörungen bei onkologischen Patient:innen während und nach Abschluss von Chemo- /Radiotherapie
  • Fatigue bei onkologischen Patient:innen

Der Empfehlungsgrad 0 („kann“) wurde für die folgenden TCM-Methoden ausgesprochen:
Diese Empfehlung erhielten Methoden, die in kontrollierten Studien gleich gut abschnitten wie Placebo oder Standard Care.

Akupunktur

  • Ängstlichkeit bei Brustkrebspatientinnen nach Abschluss von Chemotherapie oder unter Therapie mit Aromataseinhibitoren
  • Depression bei Brustkrebspatientinnen nach Abschluss von Chemotherapie oder unter Therapie mit Aromataseinhibitoren
  • Ein- und Durchschlafstörungen bei onkologischen Patient:innen
  • Fatigue bei onkologischen Patient:innen
  • Illeus bei Kolonkarzinompatienten zur Wiederherstellung der Darmfunktion nach Operation, Endpunkt postoperativer Ileus
  • kognitive Beeinträchtigung bei Brustkrebspatientinen unter adjuvanter Chemotherapie
  • Verbesserung der Lebensqualität während und nach onkologischer Therapie, Endpunkt globale und tumorspezifische Lebensqualität
  • menopausale Symptome bei onkologischen Patient:innen, Endpunkt Hitzewallungen
  • Patient:innen mit Chemotherapie-induzierten peripheren neuropathischen Schmerzen
  • Postoperative Schmerzen nach Prostatektomie (Elektroakupunktur)
  • Patienten während Hirntumoroperationen (Elektroakupunktur), Endpunkt Postoperative Schmerzen
  • Akupunktur bei Übelkeit zusätzlich zur antiemetischen Therapie
  • Xerostomie (Mundtrockenheit) bei Patienten mit Kopf-HalsTumoren während Radio-/Chemotherapie
  • Xerostomie (Mundtrockenheit) bei onkologischen Patient:innen nach adjuvanter Radiotherapie

Akupressur

  • Fatigue bei onkologischen Patient:innen
  • Patienten mit Tumorschmerzen (Ohr-Akupressur)
  • Neiguan (Pc 6) bei Chemotherapie-induzierter Übelkeit, Endpunkt Übelkeit

Taijiquan/ Qi Gong

  • Depressivität bei onkologischen Patient:innen während und nach Abschluss von Chemo-/Radiotherapie sowie bei Brustkrebspatientinnen nach Abschluss von Chemotherapie oder unter Therapie mit Aromataseinhibitoren
  • Verbesserung der Lebensqualität während und nach onkologischer Therapie, Endpunkt globale und tumorspezifische Lebensqualität

Einzelkräuter

  • Ginseng: Fatigue bei onkologischen Patient:innen
  • Cimicifuga racemosa: menopausale Beschwerden bei Brustkrebspatientinnen, Endpunkt therapieassoziierte menopausale Symptome 
  • Ingwer bei Übelkeit, zusätzlich zur leitliniengerechten Antiemese, Endpunkt zytostatikainduzierte Übelkeit

Shiatsu/Tuina
Laut S3-Leitlinie zu komplementärmedizinischen Verfahren in der Onkologie liegen keine ausreichenden Daten zur Wirksamkeit von Shiatsu oder Tuina auf die Reduktion der krankheitsassoziierten oder therapieassoziierten Morbidität bei onkologischen Patient:innen vor. Es kann keine Empfehlung für oder gegen eine Anwendung von Shiatsu/Tuina bei diesen Patient:innen gegeben werden.

Eine Übersicht aller empfehlenswerten komplementärmedizinischen Methoden (einschließlich der Negativ-Empfehlungen) findet sich im Anhang der S3-Leitlinie, sortiert nach Indikationen.

Beteiligte Fachgesellschaften
Die S3-Leitlinie „Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen Patient:innen“ entstand unter Federführung der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO). Insgesamt waren 72 ehrenamtlich arbeitende Fachexpert:innen aus 46 Fachgesellschaften und Organisationen beteiligt. Die Leitlinie ist auf dieser Webseite abrufbar.

Fazit der AGTCM aus der Leitlinie
Die Beschäftigung der Onkolog:innen mit komplementär-medizinischen Methoden in der Leitlinien-Arbeit ist ein deutlicher Hinweis auf die Bedeutung des Themas, denn viele Patient:innen suchen Hilfe bei der Komplementärmedizin.

Referenzen:
[1] Die vollständige Liste der Kompetenzen wurde open access publiziert:
Witt CM, Balneaves LG, Carlson LE, Cohen M, Deng G, Fouladbakhsh JM, et al. Education Competencies for Integrative Oncology—Results of a Systematic Review and an International and Interprofessional Consensus Procedure. Journal of Cancer Education. 2020:1-9.

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