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Empfehlungen zur TCM in der S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom (RDS)

Dr. Anne Hardy, Frankfurt

Auf einen Blick:
Die aktualisierte Fassung der S3-Leitlinie zu Reizdarmsyndrom (RDS) widmet ein Kapitel den komplementären Therapien. Akupunktur und Moxibustion sowie chinesische Kräuterrezepturen erhalten den Empfehlungsgrad 0 (offene Empfehlung). Westliche Einzelkräuter und Rezepturen werden höher bewertet (Empfehlungsgrad B, sollte angewendet werden). Die stärkste Empfehlung erhielt Pfefferminzöl (Grad A). Die Leitlinie empfiehlt aufgrund der unterschiedlichen Erscheinungsformung von RDS eine individuelle Kombination von Therapieansätzen. Auch eine psychische Komponente wird einbezogen.

I. Empfehlungen zu komplementären Therapieverfahren

Empfehlungsgrad A (starke Empfehlung)
Pfefferminzöl hat sich als wirksam zur Behandlung vor allem der RDS-Symptome „Schmerz“ und „Blähungen“ erwiesen und soll erwogen werden.

Empfehlungsgrad B (Empfehlung)
Mehrere weitere phytotherapeutische Präparate haben sich als wirksam zur Symptomlinderung erwiesen und sollten individuell ins Behandlungskonzept integriert werden.
Berberin: bei Schmerzen, Diarrhoe und globalem RDS-Symptomkomplex
STW 5 (Iberis Amara, Angelikawurzel, Kamillenblüten, Kümmelfrüchte, Mariendistelfrüchte, Melissenblätter, Pfefferminzblätter, Schöllkraut und Süßholzwurzel) bei Schmerzen
STW 5-II (Iberis Amara, Kamillenblüten, Kümmelfrüchte, Melissenblätter, Pfefferminzblätter und Süßholzwurzel) bei Schmerzen
Carmint bei Schmerzen und Blähungen
Padma Lax (tibetanisches Phytopharmakon aus 15 verschiedenen Kräutern) bei Schmerzen, Blähungen und Obstipation
äußerlich: heiße Kümmelauflagen bei globalem RDS-Symptomkomplex

Empfehlungsgrad 0 (Empfehlung offen)
Akupunktur und Moxibustion
Begründung: „Evidenz für die Wirksamkeit von Akupunktur/Moxibustion liegt vor allem für RDS-Subtyp Diarrhoe vor. Sham-Akupunktur/Moxibustion war allerdings gleich wirksam, weswegen ein Akupunktur-spezifischer Effekt fraglich ist. Kaum Unterscheidungen bzgl. der Subtypen und einzelner Symptome. Ein positiver Effekt vor allem auf die Lebensqualität scheint aber nachweisbar.“ (S3 Leitlinie RDS S. 103)

Was ist davon aus TCM-Sicht zu halten?
Die Feststellung, dass Verum-Akupunktur nicht wirksamer ist als Sham-Akupunktur ist ein häufiger Grund dafür, die Akupunktur als nicht spezifisch zu disqualifizieren und einen Placebo-Effekt zu vermuten. Methodisch ist Sham-Akupunktur als Behandlung für die Kontrollgruppe inzwischen umstritten, da immer ein physiologischer Reiz gesetzt wird, wenn man Nadeln einsticht. Insbesondere könnte die Wirkung von Sham-Akupunktur darauf beruhen, dass die Punkte der Verum- und Sham-Akupunktur auf überlappenden Dermatomen liegen und deshalb ähnlich neurophysiologische Wirkungen hervorrufen.[1]

Zudem zeigte eine Meta-Analyse von 17 randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) mit insgesamt 1806 Patienten [2], dass Akupunktur im Vergleich zu pharmakologischen Interventionen die Symptomschwere signifikant verringert. Im Vergleich zu Probiotika und Psychotherapie war die Behandlung mit Akupunktur gleichwertig (bezogen auf die Linderung der Symptome). Verglichen mit keiner speziellen Behandlung wirkte sich Akupunktur positiv auf die Lebensqualität und die Symptomschwere aus.

Die Kombination von Akupunktur und Moxibustion war einer pharmakologischen Behandlung hinsichtlich globaler Symptome signifikant überlegen. Das zeigte eine Meta-Analyse von 20 RCTs mit 1624 Patienten [3]. Bei RDS-D (mit Diarrhoe) war Moxibustion mit Akupunktur den westlichen Therapien überlegen in Bezug auf Bauchauftreibung und Stuhlfrequenz. In Bezug auf Schmerz und weichen Stuhl war die Kombination der westlichen Medizin gleichwertig. Das ist das Ergebnis einer Metaanalyse aus 7 RCTs [4].

Was zukünftige TCM-Studien besser machen können:
Die Autoren der Leitlinie merken als problematisch an, dass die Studien nicht zwischen den RDS-Subtypen und RDS-Symptomen differenzieren. Diese Subtypen sind: RDS-D (mit Diarrhoe), RDS-O (mit Obstipation) und RDS-M (mit wechselnden Stuhlgewohnheiten). Diese Differenzierung, die leicht in einer Musterdifferenzierung der TCM übersetzt werden könnte, sollte in künftigen Studien unbedingt berücksichtigt werden. Möglicherweise ließe sich dann auch ein spezifischer Effekt der Akupunktur im Vergleich zu Sham-Akupunktur zeigen.

Zu TCM-Kräutertherapie und Kampo kann keine Empfehlung abgegeben werden. (Empfehlungsgrad 0)

Begründung zur TCM:
„Bei sehr heterogener Studienlage, insbesondere was die Auswahl der Rezepturen betrifft (spezifische Kräuter, Kombinationen, individualisierte vs. Standardtherapie etc.), zeigten einige Rezepturen positive Effekte auf Symptome des Reizdarmsyndroms. Es wird wegen geringer Qualität der Studien und Heterogenität der Rezepturen keine Therapieempfehlung für die Praxis gegeben “ (S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom, S. 105)

Begründung zu Kampo: Es liegen nicht genug Studien vor.

II. Neue Erkenntnisse der westlichen Medizin zu RDS

Die gegenüber der letzten Fassung aus 2011 aktualisierte Leitlinie beinhaltet zunächst eine neue Definition des RDS gegenüber dem bisher gültigen Rom-IV-Konsensus.
Neue Definition: Die Krankheit des Reizdarmsyndroms (RDS; Irritable Bowel Syndrome/IBS) liegt vor, wenn alle drei Punkte erfüllt sind.

  1. Es bestehen chronische, d. h. länger als 3 Monate anhaltende oder rezidivierende Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patienten und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen.
  2. Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vorliegen, welche wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind.
  3. Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird.

Annäherung an Sichtweise der chinesischen Medizin
Bei Lektüre der Leitlinie zeigt sich, dass die Sichtweise der westlichen Medizin sich in vielen Punkten der ganzheitlichen Sicht der chinesischen Medizin annähert. Insbesondere, indem sie psychische Faktoren und den Lebensstil berücksichtigt. Der Trend geht zu einer individualisierten Therapie auf der Basis einer Differenzierung der Beschwerdebilder. Auf Ernährung sowie Prä- und Probiotika wird ebenfalls eingegangen.

Statements zu Epidemiologie
Das Reizdarmsyndrom ist bei einem Teil der Patienten spontan rückläufig, häufig aber auch chronisch verlaufend. Es besteht keine gesteigerte Koprävalenz mit anderen schwerwiegenden Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes. Es findet sich aber eine Assoziation mit psychischen Störungen, die den Krankheitsverlauf beeinflussen können. Die Prognose ist abhängig von der Länge der Krankheitsgeschichte.

Inzidenz und Prävalenz
Epidemiologie, Inzidenz und Prävalenz des Reizdarmsyndroms sind variabel, definitionsabhängig und werden von zahlreichen Faktoren beeinflusst.
Das Reizdarmsyndrom zeigt eine familiäre Häufung, teilweise über mehrere Generationen. Es tritt häufiger bei Frauenauf.

RDS-Schweregrad (wichtig für Studien)
Es gibt bisher keine etablierte Konsensus-Definition zum RDS-Schweregrad. Die aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften legen dennoch den Gebrauch eines validierten Symptom-Schweregrad-Fragebogens als einen der Outcome-Parameter nahe.

Statements zur pathophysiologischen Rolle des Darm-Mikrobioms
RDS kann mit einem veränderten Darm-Mikrobiom und -Metabolom assoziiert sein.
Vorangegangene Antibiotikatherapien können Auslöser eines RDS sein.
Die bei RDS veränderte Darm-Mikrobiota kann mit dem Schweregrad der Erkrankung und mit dem Ansprechen auf Ernährungstherapie assoziiert sein.
Ein RDS kann durch (infektiöse oder nicht-infektiöse) intestinale Entzündungen ausgelöst werden.

Statements zur pathophysiologischen Rolle psychischer Faktoren
Im Vergleich zu gesunden Vergleichspersonen können RDS-Patienten „normale“ viszerale Stimuli verstärkt wahrnehmen und diese Wahrnehmungen als sehr unangenehm oder als Symptome einer potenziell bedrohlichen Erkrankung bewerten. Erlerntes Krankheitsverhalten (learned illness behavior) spielt bei vielen RDS-Patienten eine wichtige Rolle.

Sowohl akute als auch chronische psychische Faktoren können an der Entstehung und Aufrechterhaltung des Beschwerdebilds beteiligt sein und den Verlauf eines RDS ungünstig beeinflussen. Psychischer Stress sowie Angst- und depressive Störungen können im Rahmen eines biopsychosozialen Krankheitsmodells an der Entstehung und Aufrechterhaltung des RDS beteiligt sein. Symptome der Angst oder Depression können aber auch sekundär als Folge der Belastung durch die chronischen gastrointestinalen Beschwerden auftreten.

Auch wenn Stress als alleiniger Faktor nicht das RDS verursacht, wurden sowohl im Tiermodell als auch beim Menschen Einflüsse von akutem und chronischem Stress auf gastrointestinale Funktionen nachgewiesen, die im Zusammenhang mit der Entstehung des RDS stehen könnten. Symptome eines Reizdarmsyndroms treten oft in Kombination mit anderen funktionellen gastrointestinalen Beschwerdebildern auf (z. B. funktionelle Dyspepsie). Dabei sind überlappende Symptomkomplexe assoziiert mit einer höheren Beschwerdeintensität und Beeinträchtigung der Lebensqualität. Häufig finden sich auch somatische Belastungsstörungen nach DSM-V und andere psychische Störungen (Depression, Angststörungen) als Komorbidität.

Empfehlungen zur Therapie (Auswahl)
Auf Grund der Heterogenität des Reizdarmsyndroms gibt es keine Standardtherapie. Deswegen hat jede Therapie zunächst probatorischen Charakter, deren Dauer sollte a priori mit dem Patienten besprochen werden. (individuelle Therapie!)

  • Um Patienten mit Reizdarmsyndrom adäquat behandeln zu können, sollte eine Unterscheidung zwischen Obstipationsprädominanz, Diarrhoeprädominanz und wechselndem, gemischten Stuhlverhalten vorgenommen werden. (Musterdifferenzierung!)
  • Sport bzw. körperliche Aktivität sollten empfohlen werden.
  • Strategien zur Stressvermeidung und/oder Krankheitsbewältigung (Coping) sollten individuell als adjuvante Maßnahmen empfohlen werden.
  • Es können keine einheitlichen Ernährungsempfehlungen für alle Patienten mit einem Reizdarmsyndrom gegeben werden. Es gibt aber zahlreiche individuelle Ernährungsempfehlungen, die sich an den jeweiligen Symptomen orientieren.
  • Psychotherapeutische Verfahren sollen bei passender Indikation als Teil des Behandlungskonzeptes angeboten werden.
  • Ausgewählte Probiotika sollten in der Behandlung des RDS eingesetzt werden.

III. Mitwirkende

Die Leitlinie entstand unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) sowie des Patientenforums MAGDA. Unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) wirkten insgesamt 20 wissenschaftliche Fachgesellschaften bzw. nationale Organisationen aktiv bei der Vorbereitung und Formulierung mit. Aus dem Bereich der integrativen Medizin war die Klinik für integrative Medizin und Naturheilkunde, Sozialstiftung Bamberg beteiligt.

Link zur S3 Leitlinie
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-016.html

Referenzen:
[1] Thomas Ots: Die Bedeutung der Segment-Anatomie für die Akupunktur – warum falsche Punktauswahl in Kontrollgruppen von RCTs die Wirkeffekte der Akupunktur minimiert hat, in: Chin. Med. 2020, Nr. 4, S. 201-211.
[2] Manheimer E, Cheng K, Wieland LS, Min LS, Shen X, Berman BM, Lao L. Acupuncture for treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012:Cd005111.
[3] Park JW, Lee BH, Lee H. Moxibustion in the management of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMC Complement Altern Med 2013;13:247.
[4] Tang B, Zhang J, Yang Z, Lu Y, Xu Q, Chen X, Lin J. Moxibustion for Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Evid Based Complement Alternat Med 2016;2016:5105108.

Bildnachweise:
Depositphotos/AGTCM

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